Дильцем - Dilzem
Международное название:
Дилтиазем.
Состав и форма выпуска:
Табл. 60 мг., табл. ретард 90 мг., лиоф.порошок д/инъекций
25 мг.
Химическое название: (2S-цис)-3-(Ацетокси)-5-2-
(диметиламино)этил-2,3-дигидро-2-(4-метоксифенил)
-1,5- бензотиазепин-4(5Н)-он (в виде
гидрохлорида).
Фармакологическое действие:
БМКК, снижает внутриклеточное содержание
Ca2+ в кардиомиоцитах и клетках гладкой
мускулатуры, расширяет коронарные и
периферические артерии и артериолы,
снижает ОПСС, тонус гладкой мускулатуры,
усиливает коронарный, мозговой и почечный
кровоток, урежает ЧСС. Антиаритмическое
действие обусловлено подавлением
транспорта Ca2+ в тканях сердца, что приводит
к удлинению эффективного рефрактерного
периода и замедлению проведения в AV узле (у
больных с синдромом слабости синусного
узла, людей пожилого возраста, у которых
блокада кальциевых каналов может
препятствовать генерации импульса в
синусном узле и вызывать SA блокаду).
Нормальный предсердный потенциал действия
или внутрижелудочковое проведение не
изменяются (на нормальный синусовый ритм
обычно не влияет), но при снижении амплитуды
сокращения предсердий скорость
деполяризации и скорость проведения
уменьшаются. Антероградный эффективный
рефрактерный период в дополнительных
обходных пучках проведения может
укорачиваться. Дилтиазем для
парентерального введения вызывает быстрый
переход в синусовый ритм сердца
пароксизмальной наджелудочковой
тахикардии (включая связанную с
дополнительными обходными пучками
проведения), а также временное прекращение
быстрого желудочного ритма при трепетании
или фибрилляции предсердий. Антиангиальное
действие обусловлено расширением
периферических сосудов и снижением
системного АД (постнагрузки), что приводит к
снижению напряжения стенки миокарда и его
потребности в кислороде. В концентрациях,
не приводящих к появлению отрицательного
инотропного эффекта, вызывает релаксацию
гладкой мускулатуры коронарных сосудов и
дилатацию как крупных, так и мелких артерий.
Гипотензивное действие обусловлено
дилатацией резистивных сосудов и снижением
ОПСС. Степень снижения АД коррелируется с
его исходным уровнем (у "нормотоников"
отмечается минимальное влияние на АД).
Снижает АД как в горизонтальном, так и в
вертикальном положении. Редко вызывает
постуральную артериальную гипотензию и
рефлекторную тахикардию. Не изменяет или
незначительно снижает максимальное ЧСС при
нагрузке.
Длительная терапия не приводит к
гиперкатехоламинемии, увеличению
активности ренин-ангиотензин-альдостероновой
ситемы. Уменьшает почечные и
периферические эффекты ангиотензина II.
Улучшает диастолическое расслабление
миокарда при артериальной гипертензии, ИБС,
гипертрофической кардиомиопатии, снижает
агрегацию тромбоцитов. Обладает
минимальным действием на гладкую
мускулатуру ЖКТ. В течение длительной (8 мес)
терапии не развивается толерантность. Не
влияет на липидный профиль крови. Способен
вызывать регрессию гипертрофии левого
желудочка у больных с артериальной
гипертензией. Начало действия при приеме
внутрь: капсулы пролонгированного действия
– 2-3 ч, таблетки – 30-60 мин, при в/в введении
урежение ЧСС или переход пароксизмальной
наджелудочковой тахикардии в синусовый
ритм отмечается в течение 3 мин.
Максимальная выраженность гипотензивного
эффекта достигается в течение 2 нед.
Длительность действия при приеме внутрь:
капсулы – 12-24 ч, таблетки – 4-8 ч, быстрое в/в
введение – 1-3 ч.
Дозировки:
Вводят в дозе 300 мкг/кг массы тела в/в
медленно (в течение 2-3 минут).При
необходимости введение этой дозы повторяют
через 30 минут. Для в/в капельного
введения препарат рекомендуется применять
в дозе 0,2-1мг/мин (2,8-14 мкг/кг/мин),но не более
300мг/сут.
Препарат предназначен для неотложной
терапии,но при необходимости может
применяться в течении нескольких дней.
Фармакокинетика: Абсорбция –
высокая (90%), биодоступность - 40% (из-за
выраженного эффекта "первого
прохождения" через печень; при
длительном применении и в увеличивающихся
дозах она может повышаться). Связь с белками
плазмы крови - 70-80%. Cmax - через 2-3 ч. Интенсивно
метаболизируется в печени путем
деацетилирования и деметилирования (при
участии цитохрома Р450) с образованием
активного метаболита дезацетилдилтиазема,
который определяется в плазме крови в 5-10
раз меньшей концентрации, чем исходный
препарат, и имеет в 2-4 раза меньшую
активность. Терапевтическая концентрация -
20-40 нг/мл. Проникает в грудное молоко. Т1/2 –
при приеме внутрь двухфазный; таблетки:
ранний – 20-30 мин, конечный – 3.5 ч (5-8 ч при
высоких и повторных дозах); при в/в введении
– 3.4 ч. Выводится с желчью (65%) и почками (35%),
2-4% в неизмененном виде. Ретард формы
обеспечивают медленное высвобождение
дилтиазема (за счет специальной системы для
контролируемого высвобождения - геоматрикс)
в течение 24 ч. Абсорбция начинается через 1 ч
после приема, время достижения Сmax - 4-6 ч.
После достижения равновесной концентрации
Т1/2 - 5-10 ч. У больных с печеночной
недостаточностью удлиняется Т1/2 и
увеличивается биодоступность.
Показания:
-
Артериальная гипертензия:
после перенесенного инфаркта миокарда (преимущественно
ретардные формы, в тех случаях, когда
противопоказаны бета-адреноблокаторы), у
больных с сопутствующей стенокардией (когда
противопоказаны бета-адреноблокаторы), у
больных с диабетической нефропатией (в
тех случаях, когда противопоказаны
ингибиторы АПФ);
-
стенокардия напряжения,
стенокардия Принцметала;
-
профилактика коронароспазма
при проведении коронароангиографии или
операции аортокоронарного шунтирования;
-
В/в - наджелудочковые аритмии -
пароксизмальная наджелудочковая
тахикардия (узловая AV тахикардия по
механизму re-entry, реципроктная тахикардия
при наличии дополнительного
экстранодального пути проведения – WPW-синдром
и синдром Клерка-Леви-Кристеско);
-
мерцание и/или трепетание
предсердий, экстрасистолия - лечение и
профилактика (для урежения частоты
желудочковых сокращений в покое и
нагрузке, за исключением нарушений ритма,
ассоциированных с WPW-синдромом и синдром
короткого PR);
-
купирование пароксизма
мерцательной аритмии (в сочетании с
дигоксином). Легочная гипертензия.
Противопоказания:
-
Гиперчувствительность,
-
брадикардия (частота пульса
менее 55/мин),
-
кардиогенный шок,
-
синоаурикулярная блокада;
-
синдром слабости синусового
узла,
-
AV блокада II-III ст (за
исключением пациентов с
кардиостимулятором),
-
синдром WPW,
-
артериальная гипотензия (систолическое
давление ниже 90 мм рт.ст.),
-
сердечная недостаточность IIБ-III
ст,
-
острая сердечная
недостаточность,
-
инфаркт миокарда с признаками
левожелудочковой недостаточности,
-
желудочковая тахикардия с
широким комплексом QRS,
-
беременность,
-
период лактации,
-
детский возраст,
-
печеночная и/или почечная
недостаточность.
-
С осторожностью – AV I ст.
Режим дозирования:
Внутрь, в качестве
гипотензивного и антиангинального
средства - по 30 мг 3 раза в сутки, в
зависимости от эффективности и
переносимости дозу (с интервалом в 1-2 дня)
постепенно увеличивают. При нарушении
функции почек или печени, а также у пожилых
людей начальная доза - 30 мг 2 раза в сутки (с
учетом ЧСС). Лечение пролонгированными
формами начинают с 60-120 мг 2 раза в сутки,
либо 180 мг 1 раз в сутки с последующей
корректировкой дозы через 2 нед,
максимальная доза - 360 мг/сут. При длительном
лечении с хорошим терапевтическим эффектом
каждые 2-3 мес возможно уменьшение дозы.
Таблетки принимают перед приемом пищи,
проглатывают, не разжевывая и запивая
небольшим количеством воды. При
купировании наджелудочковых тахикардий в/в
за 2 мин - 0.15-0.25 мг/кг под постоянным
контролем ритма сердца и содержания АД.
В/в капельно - 0.2-1 мг/мин (0.0028-0.014 мг/кг/мин),
не более 300 мг/сут. В/в - при неотложной
терапии, но при необходимости может
применяться в течение нескольких дней.
Добиться восстановления синусового ритма
можно комбинацией 120 мг дилтиазема со 160 мг
пропранолола. Эффект наблюдается в течение
20-40 мин.
Для профилактики приступов
наджелудочковой тахикардии - 240-360 мг/сут.
При постоянной форме мерцания или
трепетания предсердий дилтиазем
добавляется к сердечным гликозидам в дозе
до 240 мг/сут. При легочной гипертензии
назначают до 720 мг/сут.
Побочные эффекты:
-
Головная боль, головокружение,
повышенная утомляемость, гиперемия кожи
лица, кожная сыпь;
-
тошнота, рвота, запоры,
повышение активности "печеночных"
трансаминаз, гиперкреатининемия,
нарушения сна, тревожность, отеки нижних
конечностей, экстрапирамидные нарушения
(паркинсонизм), бессимптомная
артериальная гипотензия, обморок,
депрессия, тахикардия, тромбоцитопения.
-
При применении в высоких дозах
и при в/в введении – стенокардия (боль в
грудной клетке), брадикардия, AV блокада,
снижение АД, усугубления сердечной
недостаточности, отек легких.
-
При длительном применении -
гиперплазия десен.
Передозировка. Тяжелая
брадикардия и артериальная гипотензия.
Лечение: промывание желудка, искусственная
рвота, активированный уголь. При
брадикардии - атропин (0.6-1 мг), изопреналин,
водитель ритма; при сердечной
недостаточности - допамин, добутамин,
диуретики; при гипотензии - вазопрессоры,
иное симптоматическое лечение. В случае
тяжелой брадикардии можно применять
электростимуляцию.
Особые указания: С особой осторожностью
требуется подбор режима дозирования
пожилым больным, страдающих брадикардией.
При продолжительном в/в введении необходим
постоянный мониторинг ЭКГ и АД. Не
рекомендуются инфузии продолжительностью
более 24 ч или скорость введения более 15 мг/ч.
Удлиняет интервал P-R (ЭКГ). Рекомендуется
постепенное уменьшение дозы при
прекращении применения. Для профилактики
стенокардии во время лечения антагонистами
кальция можно применять нитраты. Если во
время терапии пациенту требуется провести
хирургическое вмешательство под общим
наркозом, необходимо проинформировать
врача-анестезиолога о характере проводимой
терапии. В терапевтических дозах не влияет
на смертность. У больных с признаками
левожелудочковой недостаточности частота
сердечно-сосудистых осложнений
увеличивается на 40%.
Взаимодействие: Потенциально опасными
являются комбинации: с бета-адреноблокаторами,
хинидином и другими антиаритмическими
средствами I А класса, сердечными
гликозидами. Гипотензивные препараты
усиливают выраженность снижения АД.
Циметидин увеличивает концентрацию
дилтиазема в крови; фенобарбитал, диазепам -
снижают. Повышает концентрацию в крови
циклоспорина, карбамазепина, теофиллина,
вальпроевой кислоты и дигоксина. Тиазидные
диуретики усиливают гипотензивный эффект
дилтиазема. Возможно одновременное
назначение нитратов (в т.ч.
пролонгированных форм). Средства для
ингаляционного наркоза (призводные
углеводородов) – возможность усиления
артериальной гипотензии. Литий – возможно
нейротоксическое действие (тошнота, рвота,
диарея, атаксия, дрожание и/или шум в ушах).
Индометазин, симпатомиметические средства
– снижение выраженности гипотензивного
эффекта. Раствор диалтиазема для инъекций
химически несовместим с раствором
фуросемида. У больных с острым инфарктом
миокарда при сочетании с тромболитической
терапией активаторами плазминогена
частота геморрагических осложнений
повышается в 5 раз
|
