|
Резолюция Х съезда РОЭХ по спонтанному пневмотораксу
Резолюция Х съезда Российского общества эндоскопических хирургов по проблеме спонтанного пневмоторакса.
Заболевания, приводящие к развитию спонтанного пневмоторакса, имеют большое медицинское и социальное значение. Лечение этих заболеваний является комплексной задачей не только хирургов, но и терапевтов-пульмонологов.
Хирургические методы занимают ключевые позиции в комплексе лечебных мероприятий для лечения пневмоторакса и профилактики его рецидива. Методом выбора является торакоскопия.
На обсуждение делегатов съезда был вынесен ряд спорных и нерешенных вопросов хирургической тактики, применяемой при лечении спонтанного пневмоторакса:
1. Необходимо ли хирургическое вмешательство при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса?
2. Обязательно ли следует дополнять резекцию легкого облитерацией плевральной полости и какой из ее методов предпочтителен?
3. Что следует предпринять, если в ходе торакоскопии по поводу спонтанного пневмоторакса обнаружено отсутствие булл и других источников поступления воздуха?
4. Какую тактику следует применять при распространенной комбинированной эмфиземе легкого?
Съезд, обсудив указанные вопросы, рекомендует придерживаться следующих положений:
1. Во всех случаях, при поступлении больного со спонтанным пневмотораксом, показано дренирование плевральной полости.
а) В случае первого эпизода, при расправлении легкого и прекращении поступления воздуха по дренажу, больной подлежит обследованию для уточнения причин пневмоторакса. При продолжающемся поступлении воздуха срочная операция должна быть выполнена в сроки от 24 до 72 часов в зависимости от темпа поступления воздуха и расправления легкого.
б) Рецидивный спонтанный пневмоторакс является показанием к срочной операции. При определении сроков операции необходимо учитывать темп поступления воздуха, степень коллапса легкого, результаты обследований, проведенных после предыдущего эпизода спонтанного пневмоторакса.
2. Стандартом обследования при спонтанном пневмотораксе является:
а) Полипозиционная рентгенография; после дренирования – рентгеноскопия с аспирацией.
б) При проведении обследования перед операцией по поводу спонтанного пневмоторакса следует учитывать, что он является лишь осложнением ряда заболеваний легких или системных заболеваний. Поэтому, необходимо провести полное обследование, включающее: компьютерную томографию органов грудной клетки, сцинтиграфию легких, исследование физиологии дыхания, определение альфа-1-антитрипсина, для женщин – исключить экстрагенитальный эндометриоз.
3. С целью стандартизации результатов следует использовать единую классификацию причин спонтанного пневмоторакса. В наибольшей степени требованиям хирургов удовлетворяет классификация Wakabayashi:
Блеб – субплеврально расположенная воздушная полость с бесструктурной стенкой;
Булла 1 типа – киста с минимальным сообщением с бронхами, имеющая паренхиматозную стенку без трабекулярной структуры;
Булла 2 типа – конгломераты интрапаренхиматозных булл с плотной фиброзной стенкой без трабекулярной структуры;
Булла 3 типа – крупные, расположенные в различных отделах легкого буллы с трабекулярной структурой, сочетающиеся с диффузной эмфиземой легочной ткани.
Указанную классификацию следует дополнять двумя пунктами:
- эндоскопически неизмененное легкое;
- разрыв плевропульмональных сращений, являющийся источником поступления воздуха.
4. При исключении заболеваний, нуждающихся в других методах лечения, при спонтанном пневмотораксе операцией выбора является торакоскопия, которая наиболее эффективна при 1 и 2 типе буллезной эмфиземы, 3 тип эмфиземы, в большинстве случаев, является показанием к торакотомии.
а) При торакоскопии должна быть выполнена резекция буллезно измененных участков легкого и коагуляция отдельных мелких блебов.
б) Резекцию легкого необходимо дополнять облитерацией плевральной полости, наилучшим выбором по соотношению «надежность – травматичность» является плевродеструкция.
в) При отсутствии блебов, булл и других источников поступления воздуха резекцию легкого выполнять нецелесообразно. Операцией выбора является субтотальная плеврэктомия.
г) Плевродез тальком не должен использоваться в связи с развитием грубого фиброза плевры и легкого, делающие невозможным повторные экономные резекции легкого.
РОЭХ 15.03.2007
|
